井ヶ谷荘使用申込フォーム2022

新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、
以下の項目に1つでも該当する方は宿泊をお断りいたします。
なお、当日発熱等で体調の良くない方は宿泊をご遠慮ください。


・過去14日以内に新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がある
・同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる

皆様のご協力をお願い申し上げます。


(使用基準第3条第2項関係)
※本使用申込フォームおよび使用許可書における個人情報については、
施設課資産管理係にて適正に管理し、本目的以外に使用する事はありません。

(注)
  1. 申し込みが可能かどうかを施設課資産管理係(内線2137)まで電話にて確認願います。
  2. 使用申込フォームには、宿泊者の氏名、所属講座・課(学外者は機関名)を必ず記入して下さい。また、本学学生にあっては推薦教職員・学籍番号も記入して下さい。
  3. 使用許可決定は、申込者宛てにメールにてご連絡します。
  4. 井ヶ谷荘へのチェックインは16時00分、チェックアウトは9時30分です。 
  5. 使用料  A.1泊1人 2,500円 (1階和室を2名以下で利用する際は3,500円) おつりのないようご準備願います。
氏名
必須
所属機関
必須
住所
必須
電話番号(日中連絡が取れる番号)
必須
推薦教職員(学生の場合)
メールアドレス
必須
使用期限
必須
年      月      日から
必須
年      月      日まで
必須
使用の目的
必須
宿泊希望
必須
談話室の使用について(飲食不可)
必須

宿泊者をご記入ください

1人目
必須

氏名

必須

講座・課等(学外者は機関名)

学籍番号

必須

性別

必須

利用の資格






2人目

氏名

講座・課等(学外者は機関名)

学籍番号

性別

利用の資格






3人目

氏名

講座・課等(学外者は機関名)

学籍番号

性別

利用の資格






4人目

氏名

講座・課等(学外者は機関名)

学籍番号

性別

利用の資格






5人目

氏名

講座・課等(学外者は機関名)

学籍番号

性別

利用の資格






6人目

氏名

講座・課等(学外者は機関名)

学籍番号

性別

利用の資格






7人目

氏名

講座・課等(学外者は機関名)

学籍番号

性別

利用の資格






8人目

氏名

講座・課等(学外者は機関名)

学籍番号

性別

利用の資格






9人目

氏名

講座・課等(学外者は機関名)

学籍番号

性別

利用の資格






合計人数(洋間)
必須
合計人数(和室)
必須