Web受付フォーム

資料請求フォーム

資料請求後、1週間程度で発送いたします
下記のフォームに入力後、「確認」ボタンを押してください。
 必須  印の項目は必ず記入してください。お急ぎの場合は、本学公式ホームページをご覧ください。

注意事項
 請求内容確認のための自動返信メールは送りませんので、1週間以上経っても資料が到着しない場合には入試広報課までご連絡ください。
 保健科学部の出願方法はWEB出願のため、紙の願書はありません。お急ぎの場合は、本学公式ホームページに掲載している学生募集要項をご覧ください。
氏名
必須
フリガナ
必須

全角カタカナで入力してください

生年月日
必須
年      月     
性別
必須
希望学科
必須





出身校
必須

出身校名を正式名称で入力してください。
なお、大学院または助産学専攻科を希望する方は学位取得(見込)大学等の名称を入力してください。

学年
必須
住所
必須

郵便番号(ハイフンなし)を入力すると、都道府県・市区町村まで自動入力されます。
丁目、番地を必ず入力してください。

(建物名、部屋番号を入力してください)
電話番号
必須

自宅電話番号(ハイフンあり)

例:0575-22-9401

携帯電話番号(ハイフンあり)

例:090-1234-5678
E-mail
資料請求





ご意見・ご要望